運輸磚合同范本 第1篇

甲方：簽訂地點：乙方：簽訂時間：因甲方1號庫房現(xiàn)需搬遷，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就由乙方吊裝及運輸事宜，本著“互利、互惠、公*、公正”的原則自愿簽訂本協(xié)議。一、貨物名稱及數(shù)量：1號庫房庫存材料吊裝及運輸，具體吊裝及運輸車數(shù)以實際數(shù)量為準(zhǔn)。二、卸貨地點：運輸期限(20________年____月____日至20________年____月____日止)。三、合同價款單價為：1、吊車(1)8噸：元車次100元拖拉機(2)50噸：元小時(3)25噸：元小時2、隨車吊(1)6噸：元趟，廂長6米(2)8噸：元趟,廂長米3、板車(1)半掛：元趟,廂長12米(2)拖拉機;元趟,廂長9米以上報價為含稅價。四、結(jié)算方式，甲乙雙方在簽訂協(xié)議后，甲方應(yīng)先預(yù)付乙方5000元運費做為乙方的燃油費用，拉運完畢后，雙方核對拉運最終車數(shù)后(以雙方確認(rèn)的登記單為準(zhǔn))，乙方提供全額吊裝**，甲方____日內(nèi)一次性結(jié)清運費，以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬形式支付。五、乙方自行配置好全部吊車及拖掛車等運輸設(shè)備，確保甲方貨物運輸，在雙方約定的運輸期內(nèi)，保質(zhì)保量完成運輸任務(wù)，及時將貨物運到甲方指定地點。六、乙方負責(zé)出庫貨物的吊裝、運輸及監(jiān)管，在吊裝運輸途中保證運輸貨物的安全及完整，乙方必須對大件材料進行纏繞捆綁，并將登記單隨車帶至甲方庫房，由甲方人員對貨物的數(shù)量、狀況進行驗收，如有損壞丟失，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。七、乙方負責(zé)吊裝運輸貨物的安全工作，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)**吊裝，并隨時接受甲方負責(zé)人員**，乙方在在吊裝和運輸過程中因**操作出現(xiàn)的任何安全事故由乙方自行負責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。甲方不得扣押乙方吊車及附屬設(shè)施、不得以任何理由滯留乙方吊車及附屬設(shè)施。八、其它約定：乙方必須符合并具備國家有關(guān)運輸?shù)南嚓P(guān)手續(xù)和證件方可運輸。因遇有不可抗拒因素或國家**、法規(guī)的調(diào)整除外。九、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地**提**訟。十、本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)四份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效，本協(xié)議雙方共同遵守。甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________法定**人(簽字)：_________法定**人(簽字)：_________________年____月____日________年____月____日

(資料圖)

磚運輸標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)（擴展5）

——2022年標(biāo)準(zhǔn)貨物運輸合同范本 (菁華1篇)

運輸磚合同范本 第2篇

甲方：乙方：甲方____縣第二中學(xué)學(xué)生食堂工程施工所需石材(即碎石、五眼砂、七眼砂)承包給乙方供應(yīng)，經(jīng)甲乙雙方本著*等自愿公*和誠實信用互利互惠原則共同協(xié)商一致，訂立本合同。一、承包內(nèi)容：碎石、五眼砂、七眼砂二、供貨期限：甲方在該工程建設(shè)期間所需石料的時間范圍內(nèi)。三、承包單價：本合同采用固定價，碎石運輸?shù)绞┕鲈⒎矫?大寫：陸拾圓整每立方米);五眼砂運輸?shù)绞┕鲈⒎矫?大寫：柒拾圓整每立方米);七眼砂運輸?shù)绞┕鲈⒎矫?大寫：玖拾圓整每立方米)。本單價含原材料成本、運輸費及其他相關(guān)本單價含原料成本、運輸費及其他相關(guān)費用。金額以甲方實購數(shù)量為準(zhǔn)。四、質(zhì)量及規(guī)格要求：質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)格符合甲方要求：碎石規(guī)格￠1㎝-3㎝，砂為五眼砂、七眼砂。如質(zhì)量不符，甲方有權(quán)拒絕簽收，造成水泥往返損失乙方負責(zé)。并全部承擔(dān)甲方損失。五、數(shù)量及要求：(1)乙方材料運輸致甲方指定場地后，經(jīng)甲方管理人員現(xiàn)場如實收方計量，如果在甲方在收方過程中，發(fā)現(xiàn)乙方方量不足時，當(dāng)天同一輛車均以此計算方量，因此而產(chǎn)生的糾紛由乙方負責(zé)解決。(2)供貨時間和數(shù)量按甲方每天通知為準(zhǔn)。乙方在供貨的過程中，服從甲方工作調(diào)度并按甲方指定的地點卸貨，保證及時按量供應(yīng)甲方所需石料。乙方不得因材料的供給而影響甲方的施工進度，由此造成的經(jīng)濟損失由乙方負責(zé)。四、安全要求：乙方在材料運輸過程中，車輛及相關(guān)人員安全由乙方全面負責(zé)。七、付款方式：如____縣教育局不能按時撥付進度款，甲、乙雙方共同協(xié)商解決，乙方不得堵塞施工道路和聚眾鬧事，如乙方堵塞施工道路和聚眾鬧事給甲方造成損失全由乙方負責(zé)。八、雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守合同規(guī)定，如一方違約，賠償對方違約金元(一萬圓整)。本合同簽字之日起生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份未見事宜，甲乙雙方共同協(xié)商。甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________法定**人(簽字)：_________法定**人(簽字)：_________________年____月____日________年____月____日

磚運輸標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)擴展閱讀

磚運輸標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)（擴展1）

——材料運輸標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)

運輸磚合同范本 第3篇

甲方：

乙方：

本工程材料運輸，經(jīng)過議價，確定由 承擔(dān)運輸任務(wù)，現(xiàn)甲、乙雙方自愿達成以下協(xié)議。

一、運輸內(nèi)容：毛石、石子、鋼沙、細沙、廢土、廢渣等。

二、材料質(zhì)量，所運輸?shù)牟牧媳仨氂杉追郊笆┕ぜ夹g(shù)人員認(rèn)定，方可下車，有不合格材料不得下車，廢材料不得占道，若不合格材料占道，城管罰款由乙方負責(zé)。

三、價格及付款

1、基腳用料

毛石按車計價，每車元(5立方米)材料必須是滴水的青石。鋼沙每車元(5立方米)。材料必須是長坡嶺的沙。

2、主體用料

澆筑板、柱、過梁所用材料必須是長坡嶺的沙，按每*方米元計價。

3、廢土元一車(5立方米)，由運沙車?yán)?，基礎(chǔ)完工后付清。

4、廢渣拉出不付款，由建筑方幫吊下裝車順車帶走。

四、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。 以上合同，望雙方共同遵守，如有違約造成的一切經(jīng)濟損失由違約方負責(zé)。

甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________

**人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________

________年____月____日 ________年____月____日

運輸磚合同范本 第4篇

甲方(托運方)：

地 址：

法定**人： 電話：

乙方(承運方)：

地 址：

法定**人： 電話：

根據(jù)國家有關(guān)運輸規(guī)定，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

一 貨物名稱、規(guī)格

貨物名稱：速凍食品。(速凍肉制品及速凍其他食品)

規(guī)格：根據(jù)甲方要求

二 包裝要求

紙箱包裝或泡沫箱包裝。

三 貨物起運點、到達點

起運點：**;到達點：廣東廣州。

四 運輸質(zhì)量及安全要求

運輸過程中，保證冷藏車溫度在零下18攝氏度以下。運輸車輛要及時清洗，消毒。

五 收貨人領(lǐng)取貨物及驗收辦法

收貨方憑送貨單收取貨物，在驗收合格后方可簽字。

XXX輸費用、結(jié)算方式

運輸費用：700g以內(nèi)(含700g)按1元g核算，700g至1000g(不含1000g)按700元次核算。1噸以上按700元噸核算。

結(jié)款方式：貨到驗收合格后支付。(客戶支付運費)

七 各方的**義務(wù)

托運方的**義務(wù)

(1)托運方的**：要求承運方按照合同規(guī)定的時間、地點、把貨物運輸?shù)侥康牡亍Ｘ浳锿羞\后，托運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消托運時，有權(quán)向承運方提出變更合同的內(nèi)容或**合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，并應(yīng)按有關(guān)規(guī)定付給承運方所需費用。

(2)托運方的義務(wù)：按約定向承運方交付運雜費。否則，承運方有權(quán)停止運輸，并要求對方支付違約金。托運方對托運的貨物，應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，遵守有關(guān)危險品運輸?shù)囊?guī)定，按照合同中規(guī)定的時間和數(shù)量交付托運貨物。

承運方的**義務(wù)

(1)承運方的**：向托運方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規(guī)定的各種運雜費用，承運方對其貨物有扣壓權(quán)。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，承運方應(yīng)及時與托運方聯(lián)系，在規(guī)定期限內(nèi)負責(zé)保管并有權(quán)收取保管費用，對于超過規(guī)定期限仍無法交付的貨物，承運方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定予以處理。

(2)承運方的義務(wù)：在合同規(guī)定的期限內(nèi)，將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發(fā)出貨物到達的通知。對托運的貨物要負責(zé)安全，保證貨物無短缺，無損壞，無人為的變質(zhì)(例如在運輸過程中冷藏溫度未達到零下導(dǎo)致貨物變質(zhì)等)，如有上述問題，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)損失的賠償。在貨物到達以后，按規(guī)定的期限，負責(zé)保管。

收貨人的**義務(wù)

(1)收貨人的**：在貨物運到指定地點后有以憑證領(lǐng)取貨物的**。必要時，收貨人有權(quán)向到站，或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協(xié)議。

(2)收貨人的義務(wù)：在接到提貨通知后，按時提取貨物，繳清應(yīng)付費用。超過規(guī)定提貨時，應(yīng)向承運人交付保管費。

八 違約責(zé)任

托運方責(zé)任：

(1)由于在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重貨物重量等招致吊具斷裂、貨物摔損、吊機傾翻、爆炸、腐燭等事故，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

(2)在托運方專用線或在港、站公用線、專用線自裝的貨物，在到站卸貨時，發(fā)現(xiàn)貨物損壞、缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，托運方應(yīng)賠償收貨人的損失。

承運方責(zé)任：

(1)在無特殊情況下，不按合同規(guī)定的時間和要求配車、發(fā)運的，承運方應(yīng)償付甲方違約金5元。

(2)承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人，應(yīng)無償運至合同規(guī)定的到貨地點或接貨人。如果貨物逾期達到、承運方應(yīng)償付逾期交貨的違約金。

(3)運輸過程中貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，承運方應(yīng)按貨物的實際損失(包括包裝費、運雜費)賠償托運方。

(4)聯(lián)運的貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，應(yīng)由承運方承擔(dān)賠償責(zé)任的，由終點階段的承運方向負有責(zé)任的其他承運方追償。

(5)在符合法律和合同規(guī)定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，承運方不承擔(dān)違約責(zé)任：

①不可抗力;

②貨物本身的自然屬性;

③貨物的合理損耗;

④托運方或收貨方本身的過錯。

本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份。本合同自簽訂之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定**人(簽字)：_________ 法定**人(簽字)：_________

________年____月____日 ________年____月____日

冷藏運輸合同范本精選

運輸磚合同范本 第5篇

托運方：_________

托運方詳細地址：_________

承運方：_________

收貨方詳細地址：_________

根據(jù)國家有關(guān)運輸規(guī)定，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

第一條貨物名稱：_________;規(guī)格：_________;數(shù)量：_________;單價：_________總額(元)：_________.

第二條包裝要求

托運方必須按照國家主管機關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)包裝;沒有**規(guī)定包裝標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則承運方有權(quán)拒絕承運。

第三條貨物起運地點：_________;貨物到達地點_________.

第四條貨物承運日期_________;貨物運到期限_________.

第五條運輸質(zhì)量及安全要求_________.

第六條貨物裝卸責(zé)任和方法_________.

第七條收貨人領(lǐng)取貨物及驗收辦法_________.

第八條運輸費用、結(jié)算方式_________.

第九條各方的**義務(wù)

一、托運方的**義務(wù)

1.托運方的**：要求承運方按照合同規(guī)定的時間、地點，把貨物運輸?shù)侥康牡?。貨物托運后，托運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消托運時，有權(quán)向承運方提出變更合同的內(nèi)容或**合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，并應(yīng)按有關(guān)規(guī)定付給承運方所需費用。

2.托運方的義務(wù)：按約定向承運方交付運雜費。否則，承運方有權(quán)停止運輸，并要求對方支付違約金。托運方對托運的貨物，應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，遵守有關(guān)危險品運輸?shù)囊?guī)定，按照合同中規(guī)定的時間和數(shù)量交付托運貨物。

二、承運方的**義務(wù)

1.承運方的**：向托運方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規(guī)定的各種運雜費用，承運方對其貨物有扣壓權(quán)。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，承運方應(yīng)及時與托運方聯(lián)系，在規(guī)定期限內(nèi)負責(zé)保管并有權(quán)收取保管費用，對于超過規(guī)定期限仍無法交付的貨物，承運方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定予以處理。

三、收貨人的**義務(wù)

1.收貨人的**：在貨物運到指定地點后有以憑證領(lǐng)取貨物的**。必要時，收貨人有權(quán)向到站、或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協(xié)議。

2.收貨人的義務(wù)：在接到提貨通知后，按時提取貨物，繳清應(yīng)付費用。超過規(guī)定提貨時，應(yīng)向承運人交付保管費。

第十條違約責(zé)任

一、托運方責(zé)任

1.未按合同規(guī)定的時間和要求提供托運的貨物，托運方應(yīng)按其價值的_________%償付給承運方違約金。

2.由于在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重貨物重量等而招致吊具斷裂、貨物摔損、吊機傾翻、爆炸、腐蝕等事故，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.由于貨物包裝缺陷產(chǎn)生破損，致使其它貨物或運輸工具、機械設(shè)備被污染腐蝕、損壞，造**身傷亡的，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.在托運方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物，在到站卸貨時，發(fā)現(xiàn)貨物損壞、缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，托運方應(yīng)賠償收貨人的損失。

5.罐車發(fā)運貨物，因未隨車附帶規(guī)格質(zhì)量證明或化驗報告，造成收貨方無法卸貨時，托運方應(yīng)償付承運方卸車等存費及違約金。

二、承運方責(zé)任

1.不按合同規(guī)定的時間和要求配車(船)發(fā)運的，承運方應(yīng)償付托運方違約金_________元。

2.承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人，應(yīng)無償運至合同規(guī)定的到貨地點或接貨人。如果貨物逾期達到，承運方應(yīng)償付逾期交貨的違約金。

3.運輸過程中貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，承運方應(yīng)按貨物的實際損失(包括包裝費、運雜費)賠償托運方。

4.聯(lián)運的貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，應(yīng)由承運方承擔(dān)賠償責(zé)任的，由終點階段的承運方向負有責(zé)任的其它承運方追償。

5.在符合法律和合同規(guī)定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，承運方不承擔(dān)違約責(zé)任：

(1)不可抗力;

(2)貨物本身的自然屬性;

(3)貨物的合理損耗;

(4)托運方或收貨方本身的過錯。

第十一條本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份;合同副本一式_________份，送_________等單位各留一份。

托運方(蓋章)：_________承運方(蓋章)：_________

**人(簽字)：_________**人(簽字)：_________

地址：_________地址：_________

電話：_________電話：_________

開戶銀行：_________開戶銀行：_________

帳號：_________帳號：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

磚運輸標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)（擴展3）

——運輸委托標(biāo)準(zhǔn)合同范本 (菁華2篇)

運輸磚合同范本 第6篇

托運方：_________

托運方詳細地址：_________

承運方：_________

收貨方詳細地址：_________

根據(jù)國家有關(guān)運輸規(guī)定，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

第一條貨物名稱：_________;規(guī)格：_________;數(shù)量：_________;單價：_________總額(元)：

第二條包裝要求

托運方必須按照國家主管機關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)包裝;沒有**規(guī)定包裝標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則承運方有權(quán)拒絕承運。

第三條貨物起運地點：_________;貨物到達地點

第四條貨物承運日期_________;貨物運到期限

第五條運輸質(zhì)量及安全要求

第六條貨物裝卸責(zé)任和方法

第七條收貨人領(lǐng)取貨物及驗收辦法

第八條運輸費用、結(jié)算方式

第九條各方的**義務(wù)

一、托運方的**義務(wù)

托運方的**：要求承運方按照合同規(guī)定的時間、地點，把貨物運輸?shù)侥康牡?。貨物托運后，托運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消托運時，有權(quán)向承運方提出變更合同的內(nèi)容或**合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，并應(yīng)按有關(guān)規(guī)定付給承運方所需費用。

托運方的義務(wù)：按約定向承運方交付運雜費。否則，承運方有權(quán)停止運輸，并要求對方支付違約金。托運方對托運的貨物，應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，遵守有關(guān)危險品運輸?shù)囊?guī)定，按照合同中規(guī)定的時間和數(shù)量交付托運貨物。

二、承運方的**義務(wù)

承運方的**：向托運方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規(guī)定的各種運雜費用，承運方對其貨物有扣壓權(quán)。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，承運方應(yīng)及時與托運方聯(lián)系，在規(guī)定期限內(nèi)負責(zé)保管并有權(quán)收取保管費用，對于超過規(guī)定期限仍無法交付的貨物，承運方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定予以處理。

承運方的義務(wù)：在合同規(guī)定的期限內(nèi)，將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發(fā)出貨物到達的通知。對托運的貨物要負責(zé)安全，保證貨物無短缺、無損壞、無人為的變質(zhì)，如有上述問題，應(yīng)承擔(dān)賠償義務(wù)。在貨物到達以后，按規(guī)定的期限，負責(zé)保管。

三、收貨人的**義務(wù)

收貨人的**：在貨物運到指定地點后有以憑證領(lǐng)取貨物的**。必要時，收貨人有權(quán)向到站、或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協(xié)議。

收貨人的義務(wù)：在接到提貨通知后，按時提取貨物，繳清應(yīng)付費用。超過規(guī)定提貨時，應(yīng)向承運人交付保管費。

第十條違約責(zé)任

一、托運方責(zé)任

未按合同規(guī)定的時間和要求提供托運的貨物，托運方應(yīng)按其價值的_________%償付給承運方違約金。

由于在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重貨物重量等而招致吊具斷裂、貨物摔損、吊機傾翻、爆炸、腐蝕等事故，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

由于貨物包裝缺陷產(chǎn)生破損，致使其它貨物或運輸工具、機械設(shè)備被污染腐蝕、損壞，造**身傷亡的，托運方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

在托運方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物，在到站卸貨時，發(fā)現(xiàn)貨物損壞、缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，托運方應(yīng)賠償收貨人的損失。

罐車發(fā)運貨物，因未隨車附帶規(guī)格質(zhì)量證明或化驗報告，造成收貨方無法卸貨時，托運方應(yīng)償付承運方卸車等存費及違約金。

二、承運方責(zé)任

不按合同規(guī)定的時間和要求配車(船)發(fā)運的，承運方應(yīng)償付托運方違約金_________元。

承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人，應(yīng)無償運至合同規(guī)定的到貨地點或接貨人。如果貨物逾期達到，承運方應(yīng)償付逾期交貨的違約金。

運輸過程中貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，承運方應(yīng)按貨物的實際損失(包括包裝費、運雜費)賠償托運方。

聯(lián)運的貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞，應(yīng)由承運方承擔(dān)賠償責(zé)任的，由終點階段的承運方向負有責(zé)任的其它承運方追償。

在符合法律和合同規(guī)定條件下的運輸，由于下列原因造成貨物滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，承運方不承擔(dān)違約責(zé)任：

(1)不可抗力;

(2)貨物本身的自然屬性;

(3)貨物的合理損耗;

(4)托運方或收貨方本身的過錯。

第十一條本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份;合同副本一式_________份，送_________等單位各留一份。

托運方(蓋章)：_________承運方(蓋章)：_________

**人(簽字)：_________**人(簽字)：_________

地址：_________地址：_________

電話：_________電話：_________

開戶銀行：_________開戶銀行：_________

帳號：_________帳號：_________

________年____月____日________年____月____日

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